1. 請求用フォーマット

該当する「請求用フォーマット」をご確認のうえ、ダウンロードしてご利用ください。
なお、ご本人様がダウンロードできない場合には、当社から郵送にて送付させていただきますので、
「個人情報保護に関するお問い合わせ窓口」までお問い合わせください。

1. 保有個人データ等の利用目的の通知および開示について
   保有個人データ等　利用目的の通知・開示請求書
2. 保有個人データの訂正・追加・削除について
   保有個人データ　訂正等請求書
3. 保有個人データの利用停止・消去について
   保有個人データ　利用停止等請求書
4. 保有個人データの第三者提供の停止について
   保有個人データ　第三者提供の停止請求書

2. 添付書類について

「請求用フォーマット」に下記2つの書面を添付してください。

1. ご本人確認書類
2. 手数料の支払証書

＊2. については、保有個人データの開示および利用目的の通知のご請求の場合にのみ必要となります。
保有個人データの訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供の停止の場合、ご請求は不要です。

3. 手数料とお支払い方法について

保有個人データの訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供の停止に関しては、手数料はいただいておりませんが、保有個人データの開示および利用目的の通知に関しては、手数料としまして、1,000円をお支払いいただきます。

お支払い方法は銀行振込となり、振込口座等に関する詳細については、後記のとおりです。
当社は、法令の定める場合やご本人様の保有個人データを保有していないことにより、開示または利用目的の通知を行わない場合においても、手数料を返却しませんので、ご了承ください。

【振込先口座の表示】
振込先銀行
りそな銀行　野田（のだ）支店
振込先口座名
株式会社合通ロジ（カブシキカイシャゴウツウロジ）
振込先口座番号
普通預金０１１３０５１
振込手数料
ご本人様にてご負担いただきますようお願いいたします。

4. 請求方法について

簡易書留をご利用いただき、1～3（ご提出依頼資料）を封書にて、下記請求先まで郵送して頂きますようお願いいたします。
（簡易書留費用につきましては、ご本人様にてご負担くださいますようお願いいたします。）

• ご提出依頼資料
  1. 全ての必要事項を記入いただいた「請求用フォーマット」
  2. ご本人確認書類
  3. 手数料の支払証書

• ご本人確認書類について

ご請求者	必要書類
（a）ご本人の場合	運転免許証のコピー 住所変更されている場合には、住所変更手続をなさった上で、「裏面」のコピーも添付ください。 住民基本台帳カードのコピー 「顔写真」入りで氏名・生年月日・住所（現住所）が記載されているもの[Bタイプ]。 同一市区町村内で現住所に住居変更されている場合には「裏面」のコピーも必要です。 マイナンバーカードのコピー 「顔写真」入りで氏名・生年月日・住所（現住所）が記載されている「表面」のみのコピー。なお、裏面には、個人情報、マイナンバーが記載されていますので、ご注意ください。（裏面のご提出は不要です） 旅券（パスポート）のコピー 顔写真のページと所持人記入欄（氏名・住所などの記入箇所）の両方のコピーが必要です。 各種年金手帳のコピー 各種福祉手帳のコピー 各種健康保険証のコピー 住所欄には必ず現住所をご記入ください。 在留カードまたは特別永住者証明書のコピー（両面とも）
（b）代理人の場合	（a）に加えて、3ヶ月以内に発行された次の書類 親権者（民法818条）の場合 戸籍謄本、戸籍抄本等、本人との関係を証する書類 （※）成年後見人（民法第8条、第843条）の場合 登記事項証明書 未成年後見人（民法第839条、第840条）の場合 登記事項証明書 任意代理人の場合（注：本人が16歳以上である場合に限ります。） 本人が自署、押印した委任状（原本） ※成年後見人が法人である場合には、3ヶ月以内に発行された「登記簿謄本、登記簿抄本、現在事項全部証明書または現在事項一部証明書のいずれか」も必要となります。

• 請求先

  〒553-0003　大阪府大阪市福島区福島5-3-8
  株式会社合通ロジ
  個人情報保護に関するお問い合わせ窓口　宛

5. 当社からのご回答

ご本人様へのご回答につきましては、ご本人様から開示方法の指定があればその方法によるとともに、ご本人様から開示方法に特段の指定がない限り、ご提出いただきました身分証明書に記載されている住所宛に本人限定受取郵便（特例型）にて郵送させていただきます。

また、当社回答につきましては、社内等の調査期間としておおよそ3週間のご猶予を頂戴したく存じます。なお、3週間以上要する場合には、当社よりその旨ご連絡させていただきます。